Kön
Man Kvinna
Ort:
Ålder:
Lämnad av
Användaren Anhörig Läkare Annan
Läkemedel
Orsak varför!
Dos
Börjat (datum)
Slutat (datum)
Rapporterad biverkning 1
Under Efter
Rapporterad biverkning 2
Rapporterad biverkning 3
Övriga Aktuella läkemedel
Andra sjukdomar/tillstånd än ovan nämnda
Den biverkan/effekt jag rapporterat har inverkat på min vardag:
Mycket allvarligt Ganska allvarligt Lite Inte alls
Berätta gärna hur den biverkan har påverkat dig:
Egen story
Namn
Adress
Telefon
Telefax