Välkommen att rapportera till Konsumentdatabasen på Internet
här kan ni lämna rapport om de biverkningar ni upplever


Kön

Man Kvinna

Ort:

Ålder:

Lämnad av

Användare Anhörig Läkare Annan

Läkemedel

Orsak varför!

Dos

Börjat (datum)

Slutat (datum)

Rapporterad biverkning 1

Under Efter Under nedtrapp

Rapporterad biverkning 2

Under Efter Under nedtrapp

Rapporterad biverkning 3

Under Efter Under nedtrapp

Övriga Aktuella läkemedel

Andra sjukdomar/tillstånd
än ovan nämnda

Den biverkan/effekt jag rapporterat
har inverkat på min vardag:

Mycket allvarligt Ganska Allvarligt Lite Inte alls

Berätta gärna hur den biverkan
har påverkat dig:

Egen story



FRIVILLIGA UPPGIFTER

Namn

Adress

Telefon

Telefax