Välkommen att rapportera till Konsumentdatabasen på Internet
här kan ni lämna rapport om de biverkningar ni upplever

Och självklart är det du som kan hjälpa oss att förbättra resultaten med hjälp av ett omfattande urval, separat kan du sätta dig in i advantages and disadvantages of qualitative research för att bättre förstå varför det är så viktigt att lyssna på konsumenter och anpassa sig till deras behov.



Kön

Man Kvinna

Ort:

Ålder:

Lämnad av

Användare Anhörig Läkare Annan

Läkemedel

Orsak varför!

Dos

Börjat (datum)

Slutat (datum)

Rapporterad biverkning 1

Under Efter Under nedtrapp

Rapporterad biverkning 2

Under Efter Under nedtrapp

Rapporterad biverkning 3

Under Efter Under nedtrapp

Övriga Aktuella läkemedel

Andra sjukdomar/tillstånd
än ovan nämnda

Den biverkan/effekt jag rapporterat
har inverkat på min vardag:

Mycket allvarligt Ganska Allvarligt Lite Inte alls

Berätta gärna hur den biverkan
har påverkat dig:

Egen story



FRIVILLIGA UPPGIFTER

Namn

Adress

Telefon

Telefax